ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ - ГОССЛУЖАЩИЙ
Приложение 4
к указу Мэра Москвы
от 7 сентября 2009 г. № 65-УМ
В Управление государственной службы и кадров Правительства Москвы
(указывается наименование кадрового подразделения государственного органа города Москвы)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лиц, замещающих государственные должности города Москвы и должности государственной гражданской службы города Москвы
Я, Иванов Иван Иванович
1 января 1968 г.р.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Аппарат Мэра и Правительства Москвы
заместитель начальника управления …
(место службы и занимаемая должность)
проживающий по адресу: г. Москва, Смольная ул., д. 20, кв. 7
(адрес места жительства)
|
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20 |
13 |
г. по 31 декабря
| ||
|
20
|
13 |
г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках,
| ||
|
|
|
|
|
|
ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
|
Раздел 1. Сведения о доходах 1
|
№
|
Вид дохода |
Величина дохода 2
|
|
1 |
2 |
3 |
|
1 |
Доход по основному месту работы |
1 000 000 * |
|
2 |
Доход от педагогической деятельности |
120 000 |
|
3 |
Доход от научной деятельности |
84 000 |
|
4 |
Доход от иной творческой деятельности |
не имею |
|
5 |
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
10 000 |
|
6 |
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |
100 000 |
|
7 |
Иные доходы (указать вид дохода): |
|
|
|
1) продажа автомобиля |
600 000 |
|
|
2) компенсация за неиспользованную санаторно-курортную путевку |
70 400 |
|
|
3) от сдачи в аренду нежилого помещения |
200 000 |
|
|
4) страховые выплаты по временной нетрудоспособности |
20 000 |
|
|
5) выплаты по страхованию (КАСКО) |
80 000 |
|
|
6) от сдачи в аренду жилого помещения, находящегося в общей совместной собственности с Ивановой Т.Н. |
60 000 |
|
|
7) |
|
|
8 |
Итого доход за отчетный период |
2 344 400 |
_________________
1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
* в том числе пособие выплачиваемое по основному месту работы в связи с рождением ребенка.
|
2.1. Недвижимое имущество
|
№
|
Вид и наименование имущества |
Вид собственности 1 |
Место нахождения (адрес) |
Площадь
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1 |
Земельные участки 2: |
|
|
|
|
|
1) дачный земельный участок
2) земельный участок |
общая (долевая) - ⅓
общая (совместная) с Ивановой Т.Н.
|
Московская область, Дмитровский район, Куликовское сельское поселение, село Куликово, уч. 26
Французская республика, г. Париж, ул. Риволи, д. 15 |
1 200
600
|
|
|
3) |
|
|
|
|
2 |
Жилые дома: |
|
|
|
|
|
1) жилой дом |
общая (совместная) с Ивановой Т.Н. |
Французская республика, г. Париж, ул. Риволи, д. 15 |
80 |
|
|
2) |
|
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
3 |
Квартиры: |
|
|
|
|
|
1) квартира
2) квартира
|
индивидуальная
общая (совместная) с Ивановой Т.Н. |
г. Москва, ул. Брестская, д. 33, стр. 2, кв. 71
Московская область, г. Королев, ул. Ленина, д. 2. |
62
75 |
|
|
3) |
|
|
|
|
4 |
Дачи: |
|
|
|
|
|
1) дачный дом |
общая (долевая) - ⅓
|
Московская область, Дмитровский район, Куликовское сельское поселение, село Куликово, уч. 26 |
100 |
|
|
2) |
|
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
5 |
Гаражи: |
|
|
|
|
|
1) машиноместо
2) гараж-бокс |
индивидуальная
индивидуальная |
г. Москва, ул. Брестская, д. 33 стр. 2
г. Москва, ул. Яна Райниса, вл. 5 |
20
18 |
|
|
3) |
|
|
|
|
6 |
Иное недвижимое имущество: |
|
|
|
|
|
1) нежилое помещение, подвал жилого дома |
общая (долевая) – 1/8 |
г. Москва, ул. Яна Райниса, вл. 5 |
25 |
|
|
2) |
|
|
|
|
|
3) |
|
|
|
_________________
1 Указывается вид собственности (индивидуальная – когда имущество находится в единоличной собственности лица, представляющего сведения об имуществе, или общая – когда имущество находится в собственности лица, представляющего сведения об имуществе, и иных лиц с определением доли каждого в праве собственности (долевая собственность) или без определения таких долей (совместная собственность)); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, представляющего сведения об имуществе.
2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
|
|
№
|
Вид и марка транспортного средства |
Вид собственности 1 |
Место регистрации |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1 |
Автомобили легковые: 1) ВАЗ 21075
2) Opel Astra 1.6 i |
индивидуальная
индивидуальная
|
1 отд. МОТОТРЭР ГИБДД УВД по ЮАО г. Москвы
1 отд. МОТОТРЭР ГИБДД УВД по ЮАО г. Москвы |
|
2 |
Автомобили грузовые: |
|
|
|
|
1) Ford Cargo |
индивидуальная
|
1 отд. МОТОТРЭР ГИБДД УВД по ЮАО г. Москвы |
|
|
2) |
|
|
|
3 |
Автоприцепы: |
не имею |
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
4 |
Мототранспорные средства: |
не имею |
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
5 |
Сельскохозяйственная техника: |
не имею |
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
6 |
Водный транспорт: |
|
|
|
|
1) лодка моторная «Мастер» |
индивидуальная
|
ГИМС МЧС России по г. Москвы |
|
|
2) |
|
|
|
7 |
Воздушный транспорт: |
не имею |
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
8 |
Иные транспортные средства: |
не имею |
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
_________________
1 Указывается вид собственности (индивидуальная – когда имущество находится в единоличной собственности лица, представляющего сведения об имуществе или общая – когда имущество находится в собственности лица, представляющего сведения об имуществе, и иных лиц с определением доли каждого в праве собственности (долевая собственность) или без определения таких долей (совместная собственность)); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, представляющего сведения об имуществе.
|
|
№
|
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации |
Вид и валюта счета 1 |
Дата открытия счета |
Номер счета |
Остаток на счете2 (руб.) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
ОАО «Банк Москвы», отделение «Тверская, 13», 125032, г. Москва, ул. Тверская, д. 13 |
текущий, в рублях
|
06.06.2008
|
указывается 20-значный номер счета (транзитный банковский счет) |
30 000
|
|
2 |
ОАО «Сбербанк России», Тверское отделение 7982/0411, 125032, г. Москва, ул. Тверская, д. 13 |
депозитный вклад, в евро |
07.07.2008
|
указывается 20-значный номер счета |
400 000
|
|
3 |
ОАО «Банк ВТБ», 119121, ул. Плющиха, д. 37, г. Москва, |
текущий, в рублях |
08.08.2008 |
указывается 20-значный номер счета |
1000 |
_________________
1 Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату
|
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
|
№
|
Наименование и организационно-правовая форма организации 1 |
Место нахождения организации (адрес) |
Уставный капитал 2
|
Доля участия 3 |
Основание участия 4 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
ОАО «Газпром» |
г. Москва, ул. Наметкина, д. 16 |
118 367 564 500 |
0,0004 % 60 000 акций, номинальной стоимостью 6 руб./шт
|
Свидетельство о праве на наследство по закону V-Т 123456 от 09.09.2008 |
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
_________________
1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
|
|
№
|
Вид ценной бумаги 1 |
Лицо, выпустившее ценную бумагу |
Номинальная величина обязательства
|
Общее количество |
Общая стоимость 2
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
облигации |
ОАО Банк «Петрокоммерц», 127051, Москва, ул. Петровка, д. 24, стр. 1 |
5 000 |
10 |
50 000 |
|
2 |
простой вексель |
АКБ МОСОБЛБАНК ОАО, 109028, Москва, ул. Солянка, д.3, стр.2 |
10 000 |
10 |
100 000 |
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
Итого по разделу 4 “Сведения о ценных бумагах” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),
________________________________510 000__________________________________________.3
_________________
1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе “Акции и иное участие в коммерческих организациях”.
2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях, определяется, как совокупная стоимость акций и иного участия в коммерческих организациях (подраздел 4.1. настоящего раздела) и иных ценных бумаг (подраздел 4.2. настоящего раздела). Стоимость акций и иного участия в коммерческих организациях рассчитывается как сумма построчных произведений сведений ячеек по столбцам 4 и 5 таблицы подраздела 4.1. настоящего раздела в отдельности. Стоимость иных ценных бумаг рассчитывается как сумма сведений ячеек столбца 6 таблицы подраздела 4.2. настоящего раздела.
|
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 1
|
№
|
Вид имущества 2 |
Вид и сроки пользования 3 |
Основание пользования 4 |
Место нахождения (адрес) |
Площадь
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
квартира |
безвозмездное пользование с 2006 г. |
фактическое предоставление (регистрация) |
г. Москва, Смольная ул., д. 20, кв. 7 |
100 |
|
2 |
земельный участок под гаражом |
аренда (долгосрочная) с 2008 г. по 2058 г.
|
Договор аренды № 5555 от 1.10.2007г. |
г. Москва, ул. Яна Райниса, вл. 5 |
18 |
|
3 |
нежилое помещение, подвал жилого дома |
безвозмездное пользование – 7/8 с 2008 г. |
фактическое предоставление |
г. Москва, ул. Яна Райниса, вл. 5 |
25 |
_________________
1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
|
|
№
|
Содержание обязательства 2 |
Кредитор (должник)3 |
Основание возникновения 4 |
Сумма обязательства 5(руб.) |
Условия обязательства 6 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
автокредит |
ОАО «БИНБАНК», 121471, г. Москва, ул. Гродненская, д. 5а
|
договор от 10.10.2008 № 0000006
|
500 000 |
10 % |
|
2 |
рассрочка платежа |
ГУП «Мосгортранс», Москва, 115035, Раушская набережная, д. 22/21, стр. 1 |
договор купли-продажи от 11.11.2008 № 0000000007
|
462 500 |
без % |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
|
“ |
|
” |
|
20 |
14 |
г. |
ПОДПИСЬ |
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись лица, замещающего государственную должность города Москвы/должность государственной гражданской службы города Москвы) |
Ф.И.О. и ПОДПИСЬ
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
_________________
1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
2 Указывается существо обязательства (заем, кредит, доверительное управление имуществом и другие).
3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, доверительный управляющий, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.